Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí Khám chữa bệnh BHYT

Giới thiệu

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT là mẫu giấy được sử dụng trong Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, do người đề nghị thanh toán hoàn thiện mẫu đơn và gửi lên BHXH Tỉnh. Mời các bạn tham khảo.

Đơn đề nghị mẫu D01-TS

Mẫu đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp

Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT

Mẫu Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT như sau:

Mẫu Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB KYT

Mời các bạn tham khảo Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được trình bày cụ thể dưới đây nhé:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH tỉnh:................................

Mẫu số 07/GĐYT

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH...........................................................................................................................

Họ và tên người đề nghị:  ………………......…….....................……Số CMTND…………………….......

Quan hệ với người bệnh:………....................…Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..........

Họ và tên người bệnh:............................................................Nam/Nữ:..... Sinh ngày..../...../..........

Địa chỉ:.........................................................................................Số điện thoại:............................

Mã thẻ BHYT:                                                                    Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

 

từ:         /          /             đến         /         /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:...............................................................................................................

Khám chữa bệnh:              Nội trú:                                       Ngoại trú:

tại cơ sở KCB................................................................................................................................

Chẩn đoán:.....................................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại....................................................................

Số tiền đề nghị thanh toán:.........................................................................................................VNĐ

Bằng chữ:.......................................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1......................................................................................................................................................

2......................................................................................................................................................

3......................................................................................................................................................

4......................................................................................................................................................

5......................................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

 

Người đề nghị

(Ký, họ tên) 

Ngoài ra các bạn có thể tham khảo một số biểu mẫu khác cũng liên quan như:

Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình - Mẫu số 1

Bản cam kết xác nhận không tham gia bảo hiểm xã hội

Tờ khai Đăng ký thất nghiệp

Chú ý: Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được ban hành theo Quyết định 2559/QĐ-BHXH, hiện đã hết hiệu lực. Tuy nhiên lại không đề cập rõ đến biểu mẫu thay thế Mẫu 07/GĐYT nên khi làm giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT các bạn vẫn có thể sử dụng Mẫu số 07/GĐYT.

Nội dung trên chỉ thể hiện một phần hoặc nhiều phần trích dẫn. Để có đầy đủ, chi tiết và đúng định dạng, bạn vui lòng tải về Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT để xem.

Video đang được xem nhiều

Ứng dụng hay

Theo dõi cộng đồng VnDoc.com trên facebook
Xem thêm Việc làm - Nhân sự