Mẫu biên bản về vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Mẫu biên bản về vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế là mẫu biên bản được lập ra khi có sự vi phạm hành chính của cá nhân, tổ chức trong lĩnh vực y tế. Mẫu biên bản nêu rõ thông tin người lập biên bản, người chứng kiến, người bị lập biên bản vi phạm, nội dung vi phạm, hình thức xử phạt... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản về vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế tại đây.

1. Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế được quy định tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP.

Điều 5. Vi phạm quy định về thông tin, giáo dục truyền thông trong phòng, chống bệnh truyền nhiễm

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền đối với hành vi không tổ chức định kỳ hằng năm việc truyền thông về phòng, chống bệnh truyền nhiễm cho người lao động theo một trong các mức sau đây:

a) Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động dưới 50 người;

b) Phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 50 người đến dưới 100 người;

c) Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 100 người đến dưới 300 người;

d) Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 300 người đến dưới 500 người;

đ) Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 500 người đến dưới 1.000 người;

e) Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 1.000 người đến dưới 1.500 người;

g) Phạt tiền từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 1.500 người đến dưới 2.500 người;

h) Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 25.000.000 đồng đối với cơ sở có sử dụng lao động từ 2.500 người trở lên.

2. Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Cung cấp hoặc đưa tin sai về số liệu, tình hình dịch bệnh truyền nhiễm so với số liệu, tình hình dịch bệnh truyền nhiễm mà cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế đã công bố;

b) Không thực hiện hoặc thực hiện không đúng quy định của pháp luật về thời điểm, thời lượng, vị trí đăng tải thông tin về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

3. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với hành vi thực hiện việc thu tiền không đúng quy định đối với chương trình thông tin, giáo dục, truyền thông về phòng, chống bệnh truyền nhiễm trên phương tiện thông tin đại chúng, trừ trường hợp có hợp đồng riêng với chương trình, dự án hoặc do tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài tài trợ.

4. Phạt tiền từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với hành vi lợi dụng hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông về phòng, chống bệnh truyền nhiễm để kích động, gây phương hại đến an ninh, chính trị, trật tự an toàn xã hội, truyền thống văn hóa dân tộc, đạo đức xã hội.

5. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc cải chính thông tin sai sự thật trên phương tiện thông tin đại chúng trên địa bàn liên tục trong 03 ngày đối với hành vi quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này;

b) Buộc hoàn trả số tiền đã thu không đúng quy định của pháp luật đối với hành vi quy định tại Khoản 3 Điều này.

Điều 6. Vi phạm quy định về giám sát bệnh truyền nhiễm

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi không khai báo khi phát hiện người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

2. Phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Che giấu hiện trạng bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A của bản thân hoặc của người khác mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A;

b) Không thực hiện việc xét nghiệm phát hiện bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

Điều 7. Vi phạm quy định về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm

1. Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không bảo đảm điều kiện an toàn sinh học sau khi được cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp 1;

b) Thực hiện việc xét nghiệm vượt quá phạm vi chuyên môn quy định trong giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học;

c) Không xây dựng và tổ chức thực hiện quy chế tự kiểm tra an toàn sinh học;

d) Không tuân thủ quy định về quy trình, kỹ thuật xét nghiệm, thu thập, vận chuyển, bảo quản, lưu giữ, sử dụng, nghiên cứu, trao đổi hoặc tiêu hủy mẫu bệnh phẩm liên quan đến tác nhân gây bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm C;

đ) Không có văn bằng, chứng chỉ đào tạo phù hợp với loại hình xét nghiệm hoặc không có giấy xác nhận đã qua tập huấn về an toàn sinh học đối với người phụ trách và nhân viên của phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp 1.

2. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không bảo đảm điều kiện an toàn sinh học sau khi được cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp 2;

b) Không xây dựng kế hoạch phòng ngừa, xử lý sự cố an toàn sinh học sau khi đã được cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học;

c) Không đào tạo, tập huấn cho nhân viên của cơ sở xét nghiệm về các biện pháp khắc phục sự cố an toàn sinh học;

d) Không trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân cho người làm việc trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học;

đ) Không có văn bằng, chứng chỉ đào tạo phù hợp với loại hình xét nghiệm hoặc không có giấy xác nhận đã qua tập huấn về an toàn sinh học từ cấp 2 trở lên đối với người phụ trách và nhân viên của phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp 2.

3. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Thực hiện việc xét nghiệm phát hiện tác nhân gây bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B và nhóm C khi chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học;

b) Không tuân thủ quy định về quy trình, kỹ thuật xét nghiệm, thu thập, vận chuyển, bảo quản, lưu giữ, sử dụng, nghiên cứu, trao đổi và tiêu hủy mẫu bệnh phẩm liên quan đến tác nhân gây bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B;

c) Không có văn bằng, chứng chỉ đào tạo phù hợp với loại hình xét nghiệm hoặc không có giấy xác nhận đã qua tập huấn về an toàn sinh học từ cấp 3, cấp 4 trở lên đối với người phụ trách và nhân viên của phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp 3, cấp 4.

4. Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không bảo đảm điều kiện an toàn sinh học sau khi được cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp 3 hoặc cấp 4;

b) Thực hiện việc xét nghiệm phát hiện tác nhân gây bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A khi chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học;

c) Không tuân thủ quy định về quy trình, kỹ thuật xét nghiệm, thu thập, vận chuyển, bảo quản, lưu giữ, sử dụng, nghiên cứu, trao đổi và tiêu hủy mẫu bệnh phẩm liên quan đến tác nhân gây bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

5. Phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không tổ chức diễn tập khắc phục sự cố an toàn sinh học định kỳ hằng năm đối với phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp 3, cấp 4;

b) Không báo cáo Sở Y tế sự cố an toàn sinh học ở mức độ nghiêm trọng và các biện pháp đã áp dụng để xử lý, khắc phục sự cố;

c) Thực hiện xét nghiệm khi chưa có giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học phù hợp hoặc giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học đã hết hiệu lực.

6. Hình thức xử phạt bổ sung:

a) Đình chỉ hoạt động xét nghiệm trong thời hạn từ 01 tháng đến 03 tháng đối với hành vi quy định tại Điểm a Khoản 1, Điểm a Khoản 2, Điểm a Khoản 3, Điểm a và Điểm b Khoản 4 Điều này;

b) Tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề trong thời hạn từ 01 tháng đến 03 tháng đối với hành vi quy định tại Điểm đ Khoản 1, Điểm đ Khoản 2, Điểm b và Điểm c Khoản 3, Điểm b và Điểm c Khoản 4 Điều này.

Điều 8. Vi phạm quy định về sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi không thực hiện hoặc cản trở việc sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế bắt buộc đối với các bệnh truyền nhiễm thuộc chương trình tiêm chủng mở rộng.

2. Phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với hành vi không thực hiện việc sử dụng vắc xin, sinh phẩm bắt buộc trong trường hợp có nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm tại vùng có dịch hoặc đến vùng có dịch theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

3. Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không thực hiện đúng quy định về tiếp nhận, vận chuyển, bảo quản và cấp phát vắc xin, sinh phẩm y tế;

b) Không thực hiện chế độ báo cáo và lưu trữ hồ sơ sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế theo quy định của pháp luật.

4. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế tại cơ sở không đủ điều kiện theo quy định của pháp luật;

b) Không thực hiện đúng quy trình tiêm chủng an toàn theo quy định của pháp luật;

c) Bán vắc xin, sinh phẩm y tế thuộc chương trình tiêm chủng mở rộng.

5. Phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với hành vi sử dụng vắc xin không có số đăng ký, vắc xin đã hết hạn sử dụng.

6. Hình thức xử phạt bổ sung:

Tước quyền sử dụng chứng chỉ hành nghề trong thời hạn từ 01 tháng đến 03 tháng đối với hành vi quy định tại Điểm c Khoản 4 và Khoản 5 Điều này.

7. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc nộp lại số lợi bất hợp pháp có được do thực hiện hành vi quy định tại Điểm c Khoản 4 Điều này;

b) Buộc tiêu hủy vắc xin đã hết hạn sử dụng đối với hành vi quy định tại Khoản 5 Điều này;

c) Buộc thu hồi vắc xin không có số đăng ký đối với hành vi quy định tại Khoản 5 Điều này.

Điều 9. Vi phạm quy định về phòng lây nhiễm bệnh truyền nhiễm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 100.000 đồng đến 300.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không khai báo hoặc khai báo không trung thực, kịp thời diễn biến bệnh truyền nhiễm của bản thân với thầy thuốc, nhân viên y tế được giao nhiệm vụ;

b) Không tuân thủ chỉ định, hướng dẫn phòng, chống lây nhiễm bệnh truyền nhiễm của thầy thuốc, nhân viên y tế và nội quy, quy chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Không đăng ký theo dõi sức khỏe với trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là trạm y tế xã) nơi cư trú của người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không bảo đảm trang phục phòng hộ, điều kiện vệ sinh cá nhân cho thầy thuốc, nhân viên y tế, người bệnh và người nhà người bệnh;

b) Không thông báo thông tin liên quan đến người mắc bệnh truyền nhiễm đang được khám, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của mình cho cơ quan y tế dự phòng trên địa bàn;

c) Không tư vấn về các biện pháp phòng, chống bệnh truyền nhiễm cho người bệnh và người nhà người bệnh;

d) Không theo dõi sức khỏe của thầy thuốc, nhân viên y tế trực tiếp tham gia chăm sóc, điều trị người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

3. Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với hành vi không thực hiện các biện pháp tẩy uế, khử khuẩn chất thải, quần áo, đồ dùng, môi trường xung quanh, phương tiện vận chuyển người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm B và C.

4. Phạt tiền từ 7.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với hành vi không thực hiện các biện pháp tẩy uế, khử khuẩn chất thải, quần áo, đồ dùng, môi trường xung quanh, phương tiện vận chuyển người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

5. Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Từ chối tiếp nhận người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Không thực hiện các biện pháp phòng, chống lây nhiễm bệnh đối với người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

6. Biện pháp khắc phục hậu quả:

Buộc tiếp nhận người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A đối với hành vi quy định tại Điểm a Khoản 5 Điều này.

Điều 10. Vi phạm quy định về cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế

1. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không tổ chức thực hiện việc cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế đối với trường hợp phải thực hiện việc cách ly y tế theo quy định của pháp luật, trừ trường hợp quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này;

b) Từ chối hoặc trốn tránh việc áp dụng biện pháp cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế của cơ quan nhà nước có thẩm quyền, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều này;

c) Không lập danh sách và theo dõi sức khỏe của những người tiếp xúc với người bị áp dụng biện pháp cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế theo quy định của pháp luật;

d) Thực hiện việc cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế tại địa điểm không đủ điều kiện thực hiện cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế theo quy định của pháp luật.

2. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không tổ chức thực hiện việc cách ly y tế đối với người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A;

b) Từ chối hoặc trốn tránh việc áp dụng quyết định cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với người mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A, đối tượng kiểm dịch y tế biên giới mắc bệnh hoặc mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

3. Biện pháp khắc phục hậu quả:

Buộc thực hiện việc cách ly y tế, cưỡng chế cách ly y tế đối với hành vi quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1, Khoản 2 Điều này.

Điều 11. Vi phạm quy định về áp dụng biện pháp chống dịch

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 100.000 đồng đến 300.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không thực hiện biện pháp bảo vệ cá nhân đối với người tham gia chống dịch và người có nguy cơ mắc bệnh dịch theo hướng dẫn của cơ quan y tế;

b) Không thông báo Ủy ban nhân dân và cơ quan y tế dự phòng trên địa bàn về các trường hợp mắc bệnh dịch theo quy định của pháp luật.

2. Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Che dấu tình trạng bệnh của mình hoặc của người khác khi mắc bệnh truyền nhiễm đã được công bố là có dịch;

b) Không thực hiện hoặc từ chối thực hiện các biện pháp vệ sinh, diệt trùng, tẩy uế trong vùng có dịch.

3. Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không tham gia chống dịch theo quyết định huy động của Ban Chỉ đạo chống dịch;

b) Thực hiện việc thu phí khám và điều trị đối với trường hợp mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A;

c) Không thực hiện quyết định buộc tiêu hủy động vật, thực vật và vật khác là trung gian truyền bệnh, trừ trường hợp quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều này.

4. Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không thực hiện quyết định áp dụng biện pháp tạm đình chỉ hoạt động của cơ sở dịch vụ ăn uống công cộng có nguy cơ làm lây truyền bệnh dịch tại vùng có dịch;

b) Không thực hiện quyết định áp dụng biện pháp cấm kinh doanh, sử dụng loại thực phẩm là trung gian truyền bệnh;

c) Không thực hiện quyết định áp dụng biện pháp hạn chế tập trung đông người hoặc tạm đình chỉ hoạt động kinh doanh, dịch vụ tại nơi công cộng.

5. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không thực hiện quyết định kiểm tra, giám sát, xử lý y tế trước khi ra vào vùng có dịch thuộc nhóm A;

b) Đưa ra khỏi vùng có dịch thuộc nhóm A những vật phẩm, động vật, thực vật, thực phẩm và hàng hóa khác có khả năng lây truyền bệnh dịch;

c) Không thực hiện quyết định buộc tiêu hủy động vật, thực phẩm, thực vật và các vật khác là trung gian truyền bệnh thuộc nhóm A.

6. Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:

a) Không thực hiện yêu cầu kiểm tra và xử lý y tế đối với phương tiện vận tải trước khi ra khỏi vùng có dịch trong tình trạng khẩn cấp về dịch;

b) Không thực hiện quyết định cấm tập trung đông người tại vùng đã được ban bố tình trạng khẩn cấp về dịch;

c) Đưa người, phương tiện không có nhiệm vụ vào ổ dịch tại vùng đã được ban bố tình trạng khẩn cấp về dịch;

d) Không thực hiện quyết định buộc tiêu hủy động vật, thực phẩm, thực vật và các vật khác có nguy cơ làm lây lan bệnh dịch sang người tại vùng đã được ban bố tình trạng khẩn cấp về dịch.

7. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc thực hiện các biện pháp vệ sinh, diệt trùng, tẩy uế trong vùng có dịch đối với hành vi quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều này;

b) Buộc hoàn trả số tiền đã thu không đúng quy định của pháp luật đối với hành vi quy định tại Điểm b Khoản 3 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước;

c) Buộc tiêu hủy động vật, thực phẩm, thực vật và các vật khác đối với hành vi quy định tại Điểm c Khoản 5 và Điểm d Khoản 6 Điều này.

2. Mẫu biên bản về vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Mẫu biên bản về vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Nội dung cơ bản của mẫu biên bản về vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế như sau:

TÊN CƠ QUAN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------

Số: ...............

....., ngày....tháng.....năm.....

BIÊN BẢN VỀ VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG Y TẾ

Hôm nay, hồi …. giờ, ngày ….. tháng ….. năm ….

Chúng tôi gồm:

Họ và tên: …............................., chức vụ: …………………………………………………....

Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………....

Họ và tên: ………………………..., chức vụ: …………………………………………………….

Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………….

Có sự chứng kiến của ông (bà):

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú (địa chỉ, hoặc đơn vị công tác): …………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc (quốc tịch): …………………………………………………………………………………

Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ………………………………………………….

Cấp ngày ……………………., nơi cấp: …………………………………………………………..

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………....

Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú (địa chỉ, hoặc vị công tác): …………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc (quốc tịch): ……………………………………………………………………………………

Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): …………………………………………………….

Cấp ngày: ……………………., nơi cấp: …………………………………………………………….

Ngồi tại: …………………………………………………………………………………………………

Tiến hành lập biên bản về vi phạm hành chính:

Họ và tên người (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm hành chính): ………………………………..

Tuổi: ……………………………………………………………………………………………………....

Nơi đăng ký thường trú (địa chỉ, hoặc đơn vị công tác): …………………………………………...

Dân tộc (quốc tịch): ……………………………………………………………………………………..

Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……………………………………………………...

Cấp ngày: …………………….., nơi cấp: ……………………………………………………………..

Nội dung vi phạm: ……………………………………………………………………………………….

Lời khai của người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức vi phạm): …………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………...

Lời khai của người làm chứng, người hoặc tổ chức bị hại (nếu có): ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………...

Căn cứ vào điều ……… của bản quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế ban hành theo.........., chúng tôi đã:

Tạm giữ: ………………………………………………………………………………………………….

Chuyển về: ……………………………………………………………………………………………….

Để cấp có thẩm quyền giải quyết.

Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính đã tạm giữ kể trên, chúng tôi không thu giữ thứ gì khác.

Biên bản được lập thành hai bản, giao cho đương sự một bản và đọc lại cho mọi người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên.

Cá nhân hoặc đại diện tổ chức vi phạm

(Ký tên)

Người lập biên bản

(Ký tên)

Người làm chứng

(Ký tên)

Cá nhân hoặc tổ chức bị hại

(Ký tên)

Mời các bạn tham khảo một số mẫu phiếu khác tại phần Thủ tục hành chính mục biểu mẫu.

Đánh giá bài viết
1 4.054
Thủ tục hành chính Xem thêm