Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán

1 623

Mẫu danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán

Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán là mẫu danh sách được lập ra để ghi chép lại danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán. Mẫu danh sách nêu rõ thông tin người bệnh, tổng chi phí khám chữa bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh sách tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán như sau:

Tên cơ sở khám, chữa bệnh:…………...........

Mã số ………………

Mẫu số: C79a – HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN

Tháng ........... Quý ............. Năm ...........

(Gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng)

Đơn vị: đồng

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Mã ĐKBĐ

Mã bệnh

Ngày khám

TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

             

Tổng cộng

Không áp dụng tỷ lệ thanh toán

...

   

Nam

Nữ

         

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc

Máu

TTPT

VTYT

 

A

B

C

D

E

G

H

I

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

...

A

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

               

1

                             

2

                             

                             

B

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN

               

1

                             

2

                             

                             

C

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN

               

1

                             

2

                             

                             
 

Tổng cộng A+B+C

x

x

               

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ)........................................

         
     

........, ngày...tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng KHTH

(Ký, họ tên)

Kế toán trưởng

(Ký, họ tên)

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán

Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán

Đánh giá bài viết
1 623
Bảo hiểm Xem thêm