Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển tuyến

Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện

Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện là mẫu bảng được lập ra để tổng hợp lại thông tin chuyển viện. Mẫu bảng tổng hợp nêu rõ thông tin người bệnh, thông tin về bệnh lý, hình thức chuyển viện, lý do chuyển viện... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện như sau:

Tên cơ sở KBCB: ………………

TỔNG HỢP THÔNG TIN CHUYỂN TUYẾN

Tháng ………. năm 20……

A. TỔNG HỢP THÔNG TIN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐI CÁC TUYẾN

TT

Họ và tên người bệnh

Tuổi, giới

Có thẻ BHYT

Khoa/ Phòng chuyển NB

Chẩn đoán khi chuyển tuyến

Hình thức chuyển

Lý do chuyển

Tên cơ sở khám, chữa bệnh nhận người bệnh (nơi nhận)

Ghi chú

Nam

Nữ

1a

1b

2

3

4

5

1

Tổng cộng

B. TỔNG HỢP THÔNG TIN NHẬN NGƯỜI BỆNH TỪ CÁC TUYẾN CHUYỂN ĐẾN

TT

Họ và tên người bệnh

Tuổi, giới

Có thẻ BHYT

Tên CSKBCB chuyển NB

Chẩn đoán của CSKBCB chuyển NB

Hình thức chuyển

Lý do chuyển

Kết quả điều trị và xử lý của cơ sở KBCB

Chẩn đoán ra viện

Ghi chú (sai sót chuyên môn, chẩn đoán khác biệt của tuyến dưới…)

Nam

Nữ

1a

1b

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Tổng cộng

NGƯỜI LẬP BẢNG

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU/NGƯỜI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN
(Ký tên đóng dấu)

Ghi chú:

1a: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề (theo trình tự)

1b: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên không qua tuyến liền kề (không theo trình tự)

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến

4. Chuyển người bệnh đi các tuyến khi đủ điều kiện

5. Chuyển theo yêu cầu của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh

6. Tình trạng bệnh thuyên giảm, tiến triển tốt, ra viện

7. Tình trạng bệnh không thuyên giảm, nặng lên

8. Tử vong

9. Tuyến trên chuyển về cơ sở KBCB nơi gửi NB để tiếp tục điều trị

Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện

Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện

Đánh giá bài viết
1 602
Thủ tục hành chính Xem thêm