Mẫu báo cáo giám sát ca bệnh

1 749

Biểu mẫu giám sát ca bệnh

VnDoc.com xin mời các bạn đọc tham khảo mẫu báo cáo giám sát ca bệnh. Biểu mẫu báo cáo được ban hành kèm theo thông tư 09/2012/TT-BYT, mẫu báo cáo giám sát ca bệnh được trình bày dưới dạng văn bản, các bạn có thể dễ dàng tải về sử dụng.

Mẫu báo cáo giám sát ca bệnh

(Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/2012 của Bộ Y tế)

Sở Y Tế............................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TTYT............................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TRẠM Y TẾ...................... …….., ngày …. tháng … năm ……
Số……./BC- TYT  

BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH

Kính gửi: …………………………………………………………..

1. Họ và tên: …………………, 2. Dân tộc: ……. 3. Giới tính: ……., 4. Năn sinh: ………......................................

5. CMND số:…………………………………………………………………………………………………………...........

6. Nơi cứ trú hiện tại: …………………………………………………………………………………………………........

7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………………….......

8. Nghề nghiệp: ( Mã số) …; 9. Đối tượng( mã số) …; 10. Nguy cơ: (mã số) ….; 11. Đường lây nhiễm (mã số)….

12. Ngày xét nghiệm khẳng định:…………; 13. Phòng xét nghiệm khẳng định: ……………………………………….

14. Nơi lấy mẫu xét nghiệm: ……………………………………………………………………………………………........

15.Kết quả xác minh hiện trang nơi cư trú: (mã số):…………………………………………………………………….....

16. Tiền sử điều trị thuốc kháng HIV: …………………………………………………………………………………….....

Ngày bắt đầu điều trị: ……………………, Phát đồ điều trị (mả số)………..Số lượng tế bào CD4:……………..........

Nơi điều trị:………………………………………………………………………………………………………....................

Ngày chẩn đoán AIDS: …………; Triệu chứng lâm sàng (mã số);….......; Nơi chẩn đoán:…………………………...

17. Ngày tử vong:…/……../ …...., Nguyên nhân tử vong:……………………………………………............................

NGƯỜI TỔNG HỢP

(Ký ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký ghi rõ họ tên)

Phụ lục 2

MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH

( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/2012 của Bộ Y tế)

BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH

Tháng ….. năm 20….

Số TT

HỌ VÀ TÊN

NĂM SINH

Nơi cư trú hiện tại

Nơi đăng ký hộ khẩu

Đối tượng mã số

Ngày xét nghiệm(+)

Ngày chẩn đoán AIDS

Triệu chứng lâm sàng

Nơi chẩn đoán AIDS

Nam

Nữ

01

           

 

     
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

Nội dung chi tiết mẫu báo cáo giám sát ca bệnh

Biểu mẫu giám sát ca bệnh

Đánh giá bài viết
1 749
Hôn nhân - Gia đình Xem thêm