Mẫu báo cáo sự cố y khoa

1 183

Mẫu báo cáo sự cố y khoa là biểu mẫu báo cáo được lập ra để ghi chép lại sự cố y khoa bao gồm các nội dung như thông tin người bệnh, nơi xảy ra sự cố, khoa phòng... Sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu báo cáo sự cố y khoa, mời các bạn cùng tham khảo.

PHỤ LỤC III

MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện:

- Bắt buộc:

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện:

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện:

S báo cáo/Mã ssự cố:

Ngày báo cáo: / /

Đơn vị báo cáo: ...............

S báo cáo/Mã ssự cố:

Ngày báo cáo: / /

Thông tin người bệnh

Đối tượng xy ra sự cố

Họ và tên:

□ Người bệnh

Số bệnh án:

□ Người nhà/khách đến thăm

Ngày sinh:

□ Nhân viên y tế

Giới tính: Khoa/phòng

□ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng

Nơi xy ra sự c

Khoa/phòng/vị trí xy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện)

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

 

 

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

 

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

 

Ngày xảy ra sự cố: / /

Thời gian:

Mô tả ngắn gọn về sự cố

 

 

Mô tả ngắn gọn về sự cố

 

Mô tả ngắn gọn về sự cố

 

Mô tả ngắn gọn về sự cố

 

Mô tả ngắn gọn về sự cố

 

Đề xuất giải pháp ban đầu

 

 

Đề xuất giải pháp ban đầu

 

Đề xuất giải pháp ban đầu

 

Đề xuất giải pháp ban đầu

 

Đề xuất giải pháp ban đầu

 

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

 

 

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

 

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

 

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

 

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

 

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

Ghi nhận vào hồ bệnh án/giấy t liên quan

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

Thông báo cho người bệnh

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

□ Có □ Không □ Không ghi nhận

Phân loại ban đầu về sự cố

□ Chưa xảy ra

□ Đã xảy ra

Đánh giá ban đầu về mức đnh hưng của sự cố

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nhẹ

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nặng

□ Trung bình

□ Nặng

□ Trung bình

Thông tin người báo cáo

Họ tên:

Số điện thoại:

Email:

□ Điều dưỡng (chức danh):

□ Người bệnh

□ Người nhà/khách đến thăm

□ Bác sỹ (chức danh):

□ Khác (ghi cụ thể):

 

Người chứng kiến 1:

Người chứng kiến 2:

 
         
Đánh giá bài viết
1 183
Thủ tục hành chính Xem thêm