Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

1 273

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng là mẫu bản ghi chép được lập ra để báo cáo về tai biến nặng sau tiêm chủng. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo, thông tin lần tiêm chủng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng như sau:

MẪU BÁO CÁO TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG

Mã số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng……….

1. Thông tin chung

Họ và tên: ……………………………… Ngày tháng năm sinh: -----/-----/----------------

Giới: Nam £ Nữ £ Dân tộc:..........................................

Họ và tên mẹ/bố (khi người được tiêm chủng là trẻ em): …………………… Điện thoại..........

Địa chỉ: Thôn/ấp: ……………………………………. Xã: ……………………………..

Huyện: ………………………….............…………… Tỉnh: ……………………………

Cơ sở tiêm chủng: ………………………....……………………………………………….

Tiêm chủng mở rộng, Tiêm chủng dịch vụ

Tại Trạm y tế, Tại bệnh viện/phòng khám, Ngoài trạm, khác

Người báo cáo: ……………………………………………………………………...

Đơn vị:..……………………………………………………………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Điện thoại & email: …………………………………………………………………

2. Thông tin về tiêm chủng trong lần này

Loại vắc xin

Liều thứ mấy

Đường tiêm

Vị trí tiêm

Người tiêm

Ngày, giờ tiêm chủng

Ngày, giờ bắt đầu xảy ra phản ứng

             
             
             

3. Thông tin về loại vắc xin, dung môi tiêm chủng trong lần này

Loại vắc xin, dung môi

Tên vắc xin, dung môi

Nhà sản xuất

Đơn vị cung cấp

Số lô

Hạn dùng

           
           
           

4. Mô tả phản ứng

Sốt cao ³39°C



Bệnh não trong vòng 7 ngày



Sưng, nóng, đỏ tại vị trí tiêm



Những cơn co giật trong vòng 3 ngày



Áp xe tại chỗ tiêm



Sốc trong vòng 72 giờ



Khác ghi rõ

5. Tiền sử về bệnh tật (kể cả tiền sử về phản ứng tương tự hay dị ứng)

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

6. Xử trí phản ứng sau tiêm chủng

Có, Không 

Nơi xử trí

Tại nhà, Trạm Y tế 

Bệnh viện tuyến huyện  Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương 

Y tế tư nhân  Khác 

Họ và tên người xử trí

7. Tình trạng hiện tại

Khỏi 

Di chứng 

Tử vong................ Ngày tử vong ----/----/--------

Khác (ghi rõ)

 

............, ngày...tháng...năm...

Người báo cáo
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng

Đánh giá bài viết
1 273
Thủ tục hành chính Xem thêm