Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

1 6

Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần là gì? Mẫu bệnh án gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

1. Định nghĩa mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần là gì?

Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần là mẫu bản bệnh án được lập ra để ghi chép về việc theo dõi giám định pháp y tâm thần. Mẫu nêu rõ nội dung của bệnh án, thông tin chỉ số khám...

2. Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

BỘ Y TẾ
TỔ CHỨC GĐPYTT (1)
KHOA GIÁM ĐỊNH

BỆNH ÁN THEO DÕI GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

Số lưu trữ:……….
Mã YT:……./……./……/………

Ảnh 4x6 cm

của đối tượng giám định, đóng dấu giáp lai

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (in hoa):………………………………………………

2. Sinh ngày: □□ □□ □□□□ Tuổi: □□

3. Giới: □ Nam □ Nữ 4. Nghề nghiệp: ………………………□□

5. Dân tộc:……………….□□ 6. Trình độ văn hóa………………

7. Quốc tịch:……………...□□ 8. Địa chỉ: Số nhà………………..

Thôn, phố…………………….. Xã, phường……..…………..□□

Huyện (Q, Tx)…..……... Tỉnh, thành phố…………………...□□

9. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

□ Khác:………………………………………..

Hành vi vi phạm pháp luật: ……………………………………………………………

10. Cơ quan trưng cầu

□ Công an □ Viện kiểm sát □ Tòa án □ Khác:…………….………

Tên đầy đủ: ....................................................................................................................

11. Khi cần liên lạc với: ................................................................................................

Địa chỉ…………………………...………………. Số điện thoại:…………………….

12. Vào viện/Trung tâm ………..…giờ…….. phút…….. ngày ....../…… /………

13. Vào khoa Giám định……..: ……giờ…….. phút…….. ngày ....../…… /………

14. Ngày giám định: ……/……/……

15. Chuyển viện:

15.1. Chuyển đi:……………………..……… giờ…. phút…… ngày ..../…../………

15.2. Chuyển về: …………giờ…… phút….. ngày ..../….. /…….

16. Ra viện: …………giờ…… phút…... ngày ..../…. /…….

17. Kết luận giám định PYTT (tại thời điểm giám định):

17.1. Bệnh chính: ..........................................................................................................

Mã bệnh: □□□□□

17.2. Bệnh kèm theo: ......................................................................................................

.........................................................................................................................................

Mã bệnh: □□□□□

18. Tổng số ngày TDGĐ: □□□

19. Tình hình tử vong: ………..giờ…. phút……. ngày ..../….. /……..

20. Nguyên nhân chính tử vong: .....................................................................................

21. Khám nghiệm tử thi: □ Có □ Không

22. Thời gian khám nghiệm tử thi: Từ………. giờ…….. phút……… ngày……….tháng…….năm….

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

Ngày…..tháng…..năm…..
TRƯỞNG KHOA

(1). Ghi rõ tên đơn vị

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện/Trung tâm

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

II. TÓM TẮT NỘI DUNG VỤ ÁN/ VIỆC: (nguyên nhân dẫn đến vụ án/ việc, diễn biến quá trình xảy ra vụ án/ vụ việc, những biểu hiện tâm lý, hành vi của đối tượng trước, ngay trước, trong và sau sự kiện)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Sức khỏe (sự phát triển về tâm thần và thể chất từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, tình hình học tập, khả năng lao động công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn): ..........................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác) ....................................................................................

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

..........................................................................................................................................

Tiền án, tiền sự: ...............................................................................................................

2. Gia đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?: ........................................….................................................................................

..........................................................................................................................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

……………………….…………………………………

Mạch: …………lần/phút

Nhiệt độ:…………..°C

Huyết áp:…./…..mmHg

Nhịp thở: ………lần/phút

Cân nặng:……….Kg

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn: ...................................................................................................................

+ Hô hấp: .........................................................................................................................

+ Tiêu hóa: .................................................….................................................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ..............................................................................................

+ Cơ - Xương khớp: ........................................................................................................

+ Tai mũi họng: ...............................................................................................................

+ Răng hàm mặt: .............................................................................................................

+ Mắt: ..............................................................................................................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ....................................................................

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................................................................................................

+ Đáy mắt: .......................................................................................................................

+ Vận động tứ chi: ...........................................................................................................

+ Trương lực cơ: ..............................................................................................................

+ Cảm giác (nông, sâu): .............................................….................................................

+ Phản xạ: ........................................................................................................................

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ..........................................................................................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian ………………..………………………..

..........................................................................................................................................

- Thời gian ………………..……………………………

..........................................................................................................................................

- Bản thân ………………………………………………

..........................................................................................................................................

- Môi trường xung quanh ………………...……………

..........................................................................................................................................

+ Cảm giác: .....................................................................................................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn) ................................

+ Cảm xúc: ......................................................................................................................

+ Tư duy: - Hình thức: …………………………...………………………………

- Nội dung: ……..………………………………………………………

+ Hành vi tác phong: - Hoạt động có ý chí: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………

- Hoạt động bản năng: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc: …………………………………….……………….

- Nhớ thông hiểu: ………………………….………………………….

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ……………………………………………….

- Khả năng tổng hợp: …………………………………………………

+ Chú ý: .........................................................................................................................

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:…………………………………………

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học) □

- Xét nghiệm nước tiểu □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng □

- Điện não đồ □

- Điện tâm đồ □

- Các trắc nghiệm tâm lý □

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

..........................................................................................................................................

..............................................….......................................................................................

..........................................................................................................................................

 

Ngày….tháng…..năm…..
TRƯỞNG KHOA

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ................................................................

……………………………………….…………………………………………………

…………………………………………….……………………………………………

2. Tóm tắt và kết luận:

a) Tóm tắt triệu chứng, hội chứng tâm thần:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

b) Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

c) Kết luận giám định

- Kết luận theo tiêu chuẩn y học

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

- Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi (trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc, xác định đối tượng giám định có một trong các tình trạng nhận thức, điều khiển hành vi sau đây: Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi; Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi (có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi ở các vụ việc dân sự; Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi):

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

d) Ý kiến khác (nếu có)

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim, ảnh

 

Ngày … tháng … năm 20….
TRƯỞNG KHOA GIÁM ĐỊNH











Họ tên:……………………………

Loại

Số lượng

Người giao hồ sơ:



Họ tên:……………………

- X Quang;

 

- Điện não đồ;

 

- Điện tâm đồ;

 

- Xét nghiệm;

 

Người nhận hồ sơ:




Họ tên:…………………..

- Các trắc nghiệm tâm lý.

 

- Khác:

 

- Toàn bộ hồ sơ:

 

Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

Mẫu bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 6
Biểu mẫu trực tuyến Xem thêm