Mẫu biên bản giám định thương tật

1 124

Mẫu biên bản ghi chép giám định thương tật

Mẫu biên bản ghi chép giám định thương tật là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc giám định thương tật. Mẫu nêu rõ thời gian địa điểm lập biên bản, nội dung giám định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu biên bản ghi chép giám định thương tật như sau:

UBND TỈNH .......HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH ......

Họp ngày……. tháng……. năm 20……. để giám định thương tật cho:

Ông (bà):………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi……………

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ..........................................................................................................

Cơ quan giới thiệu đến: ...............................................................................................

Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm .........................................

Trước đã khám tại Hội đồng: ………………….Ngày ……. tháng ……. Năm…………..

Xếp tỷ lệ ………………….% Số thẻ hoặc số CMTND ………

Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: ................................................................

.......................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………….....

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ……………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: ………………………

   

..............., ngày...tháng...năm..

PCT CHÍNH SÁCH

ỦY VIÊN T.T

KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

Mẫu biên bản ghi chép giám định thương tật

Mẫu biên bản ghi chép giám định thương tật

Đánh giá bài viết
1 124
Thủ tục hành chính Xem thêm