Mẫu biên bản giám định y khoa

Biên bản giám định bệnh tật

Giám định y khoa là một chẩn đoán y học làm cơ sở cho giải quyết quyền lợi của người bệnh là đương sự đang được hưởng theo chế độ chính sách, hưởng bảo hiểm. Mời các bạn tham khảo mẫu biên bản giám định y khoa ban hành kèm theo Thông tư 52/2016/TT-BYT.

Nội dung của biên bản giám định y khoa

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……../GĐYK-(1)………

…………., ngày……tháng……năm………

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Khám giám định: ………………………………….. (2)

Hội đồng Giám định y khoa ………………………..(3) ……………………………

Đã họp ngày: …….tháng …. Năm ………….. để khám giám định đối với

Ông/Bà: ……………………………………….. Sinh ngày……tháng…..năm ……..

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…………(4)….... Ngày...../..../……. Nơi cấp: ……

Số sổ BHXH (nếu có): …………………………………..……………………………

Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của ………………………..………………..

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số:…………… ngày……tháng…..năm ………..(nếu có)

Đối tượng khám giám định:…………………………..………………………………. (5)

Đang hưởng chế độ ………… (Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp...) tỷ lệ …..% (6)

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật, thương tích, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, điều trị, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư số..(7)..ngày... tháng...năm...và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ LĐTBXH, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ……..…………………………………..……………………………………

Được xác định: ……………………….. (8) ………………………………………….

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ………… %; (ghi bằng chữ ………………………..………. %)

Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ...(9)…. % (ghi bằng chữ ....(9)….%)

Đề nghị: ……..………………………………..………………………………………

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (10)
(ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu của HĐ)

Ghi chú:

(1), (5). Ghi rõ đối tượng khám giám định, ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh nghề nghiệp (BNN), Giám định tổng hợp (TH), Tai nạn lao động (TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi và tuất (KNLĐ), Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển nghĩa vụ quân sự (NVQS) ...

(2) Ghi rõ: Khám giám định Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC/BHXH)/Khám phúc quyết lần cuối.

(3). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(4). Trường hợp chưa có CMNN/Thẻ căn cước/ Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

(6). Ghi rõ đang hưởng chế độ gì (theo Quyết định mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).

(7). Ghi tên Thông tư làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định.

(8). Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân.

(9). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.

(10). Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”.

- Riêng đối với khám giám định Người khuyết tật thì trước Mục “Đề nghị” trong phần Kết luận, bổ sung thêm 01 dòng để ghi nội dung “Mức độ khuyết tật”.

Mẫu biên bản giám định y khoa

Mẫu biên bản giám định y khoa

Đánh giá bài viết
1 878
Thủ tục hành chính Xem thêm