Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú

Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú là gì? Mẫu danh sách gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

1. Định nghĩa mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú là gì?

Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú là mẫu bản danh sách được lập ra để ghi chép về việc đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú. Mẫu nêu rõ danh sách đề nghị... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú

Tên cơ sở KCB…………..
Mã số ………………..……..

Mẫu số 26a-CT/BHYT

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ THÁNG …… NĂM ……..

Đơn vị: Đồng

STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Số thẻ BHYT

Mã ĐKBĐ

Mã bệnh

Ngày vào

Ngày ra

Số ngày điều trị

Chi phí khám chữa bệnh BHYT

Xét nghiệm

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

A

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU

I

Đúng tuyến

1

2

II

Trái tuyến

1

2

B

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN

I

Đúng tuyến

1

2

II

Trái tuyến

1

2

C

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN

I

Đúng tuyến

1

II

Trái tuyến

1

Tổng cộng A+B+C

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):…………………………….


Người lập
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTH
(ký, họ tên)


Kế toán trưởng
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú

Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 3
Biểu mẫu trực tuyến Xem thêm