Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

1 436

Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh

Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT là mẫu giấy được lập ra để chuyển tuyến khám và chữa bệnh. Mẫu giấy nêu rõ thông tin của bệnh nhân, lý do chuyển tuyến... Mẫu được ban hành theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..)
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số Hồ sơ: ......
Vào sổ chuyển tuyến số: .....

Số: ...../20.../GCT

 

 

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ......................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................. trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ..................................... Nam/Nữ: .................. Tuổi: ................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................................

- Dân tộc: ................................................................ Quốc tịch: ......................................

- Nghề nghiệp: ......................................................... Nơi làm việc .................................

Số thẻ:

 

 

 

 

Hạn sử dụng: ...................................................................................................................

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: ................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ........./ ....... đến ngày ........../ ........./ .........

+ Tại: .................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ......../ ........ đến ngày ........../ ........./ ........

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: ........................................................................................................

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Chẩn đoán:.....................................................................................................................

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:...............................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:......................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: ..............................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Chuyển tuyến hồi: ..... giờ ....... phút, ngày ..... tháng ...... năm 20......

- Phương tiện vận chuyển: ...............................................................................................

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: .......................................


Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm 20...
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN
(Ký tên, đóng dấu)

Giấy chuyển tuyến

Giấy chuyển tuyến

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 436
Bảo hiểm Xem thêm