Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

1 6.133

Giấy khám sức khỏe cho học sinh

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh là mẫu giấy được lập ra để ghi chép lại việc khám sức khỏe của học sinh. Mẫu giấy khám sức khỏe nêu rõ thông tin của học sinh, tiền sử bệnh tật, nội dung khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh như sau:

.....................

.....................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

Số: /GKSK-.........

 

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ và tên (chữ in hoa): ...................................................................................

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:........................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...............cấp ngày..../.../....

Tại .................................................................................................................

Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ: ........................................................

Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................

Lý do khám sức khỏe: ..................................................................................

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ..........................................................

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ......................)

b) Tiêm chủng:

STT

Loại vắc xin

Tình trạng tiêm/uống vắc xin

Không

Không nhớ rõ

1

BCG

     

2

Bạch hầu, ho gà, uốn ván

     

3

Sởi

     

4

Bại liệt

     

5

Viêm não Nhật Bản B

     

6

Viêm gan B

     

7

Các loại khác

     

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

- Không □

- Có □

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

......................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

 

................, ngày...tháng...năm...

 

Người đề nghị khám sức khỏe

(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ............................cm; Cân nặng: .................. kg; Chỉ số BMI: ........

Mạch: .....................lần/phút; Huyết áp:.................. /.................. mmHg

Phân loại thể lực:......................................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Nhi khoa

a) Tuần hoàn: ...............................................................................

b) Hô hấp: ....................................................................................

c) Tiêu hóa: .................................................................................

d) Thận-Tiết niệu:.............................................................................

đ) Thần kinh-Tâm thần: ................................................................................................

e) Khám lâm sàng khác:...............................................................................................

2. Mắt:

a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:..........Mắt trái: ...........Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái ................

b) Các bệnh về mắt (nếu có):..........................................................

3. Tai-Mũi-Họng

a) Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:................m; Nói thầm:........................m

Tai phải: Nói thường:...............m; Nói thầm:.......................m

b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................……….........................................

4. Răng-Hàm-Mặt

a) Kết quả khám: + Hàm trên:.......................................................

+ Hàm dưới: .................................................................................

b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).......................................

.......................................................................................................

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

..................

..................

..................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký

của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

Kết quả:............................................................................................

.........................................................................................................

..........................................................................................................

 

...........................

...........................

...........................

...........................

IV. KẾT LUẬN CHUNG

Sức khỏe bình thường..........................................................................

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:...................................................

 

.............., ngày...tháng...năm...

 

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

Đánh giá bài viết
1 6.133
Thủ tục hành chính Xem thêm