Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe

1 6.514
Mẫu Giấy Khám Sức Khỏe Của Người Lái Xe
(Ban hành kèm theo Thông liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ
trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
……..
1
……...
……...
2
……..
-------
Cộng Hòa Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
Số: /GKSKLX-....
3
....
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
Ảnh
4
(4 x 6cm)
Họ tên (chữ in hoa):…………………………………………………………..
Giới: Nam Nữ Tuổi...............................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../…………….
tại…………………………………………………………………………………..
Chỗ hiện tại:…………………………………………………………………….
Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………
I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen
phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không(Bác sỹ hỏi
bệnh đánh dấu X vào ô tương ứng)
Có/Không
Có/Không
bệnh hay bị thương trong 5 năm qua
Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng
đường huyết
bệnh thần kinh hay bị thương đầu
Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường
hợp đeo kính thuốc)
Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh tai, giảm sức nghe hoặc thăng
bằng
Ngất, chóng mặt
Bệnh tim, hoặc nhồi máu tim, c
bệnh tim mạch khác
Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van,
bắc cầu nối, tạo nh mạch, máy tạo nhịp,
đặt slent mạch, ghép tim)
Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi
ngủ, ngủ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp
Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở
Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế
quản mạn tính
Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc u
Sử dụng ma túy chất gây nghiện
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) đang điều trị bệnh không? Nếu có, xin hãy liệt các thuốc đang dùng liều lượng:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b) Hiện tại đang thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
II. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám
Họ tên, chữ bác sỹ
1. Tâm thần:
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
Kết luận……………………………………………………………
2. Thần kinh:
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………
3. Mắt:
- Thị lực nhìn xa từng mắt:
+ Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….
+ kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….
- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính…………..
- Thị trường:
Thị trường ngang hai mắt
(chiều mũi - thái dương)
Thị trường đứng
(chiều trên dưới)
Bình thường
Hạn chế
Bình thường
Hạn chế
-Sắc giác
+ Bình thường
+ mầu toàn bộ màu: - Đỏ □ - Xanh cây □ - vàng
Các bệnh về mắt (nếu có):
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………
……………………
4.Tai-Mũi-Họng
- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)
+ Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m
+Taiphải: Nói thường:……..m; Nói thầm……..…m
- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………

Mẫu phiếu khám sức khỏe thi bằng lái ô tô

Giấy khám sức khỏe bằng lái xe B1, B2 được quy định rõ các tiêu chuẩn về sức khỏe trong luật giao thông đường bộ. Các bạn có thể tham khảo đầy đủ nội dung của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe trong bài viết dưới đây của VnDoc nhé.

Nội dung giấy khám sức khỏe người lái xe

Đánh giá bài viết
1 6.514
Giao thông vận tải Xem thêm