Mẫu giấy khám sức khỏe

72 97.629

Mẫu giấy khám sức khỏe - Mẫu giấy khám sức khỏe xin việc

Mẫu giấy khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT của Bộ Y tế dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên. Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe với mục đích chứng nhận đảm bảo sức khỏe để học tập, lao động các bạn có thể nộp làm mẫu giấy khám sức khỏe xin việc để hoàn thành hồ sơ của mình. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy khám sức khỏe tại đây.

Báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản và trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe - Mẫu số C70a - HD

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe
Giấy khám sức khỏe hiện nay 

Nội dung cụ thể của Mẫu giấy khám sức khỏe như sau: 

[ Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe]
[ Tên của cơ sở khám sức khỏe]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /GKSK-[ Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe]  

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ và tên (chữ in hoa): .......................................................................

Giới:         Nam □     Nữ □      Tuổi:...................................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../............

tại........................................................................................................

Chỗ ở hiện tại:....................................................................................

...........................................................................................................

Lý do khám sức khỏe:.........................................................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □;

Nếu "có", đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.................................................................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □

Nếu "có", đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: .................................................................................

...............................................................................................................................................

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

.................................................................................................................................................

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ......................................................................................

.................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây
hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................ ngày ..........tháng.........năm................

Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:  ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg;   Chỉ số BMI: ..............................

Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg

Phân loại thể lực:.................................................................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: .............................................................................

Phân loại .....................................................................................

b) Hô hấp:....................................................................................

Phân loại .....................................................................................

c) Tiêu hóa: .................................................................................

Phân loại .....................................................................................

d) Thận-Tiết niệu: ........................................................................

Phân loại .....................................................................................

đ) Cơ-xương-khớp: ....................................................................

Phân loại ......................................................................................

Phân loại .....................................................................................

g) Tâm thần: ...............................................................................

Phân loại ....................................................................................

2. Ngoại khoa: ...........................................................................

Phân loại .....................................................................................

3. Sản phụ khoa: .......................................................................

Phân loại .....................................................................................

4. Mắt:

- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:........ Mắt trái: .......

                   Có kính: Mắt phải: ....... Mắt trái: ............

- Các bệnh về mắt (nếu có): ........................................................

- Phân loại: ..................................................................................

5. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:....................... m; Nói thầm:......................m

Tai phải: Nói thường:..................... m; Nói thầm:......................m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):..........................................

- Phân loại: ..................................................................................

6. Răng-Hàm-Mặt

- Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................

+ Hàm dưới: ................................................................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).......................................

- Phân loại:..................................................................................

7. Da liễu: ...................................................................................

Phân loại:....................................................................................

 

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a) Công thức máu: Số lượng HC: ..................................................

Số lượng Bạch cầu: .......................................................................

Số lượng Tiểu cầu:.........................................................................

b) Sinh hóa máu: Đường máu: ......................................................

Urê:..................................................................... Creatinin:...........

ASAT (GOT):.......................................... ALAT (GPT): ..................

c) Khác (nếu có):.............................................................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: .......................................................................................

b) Prôtêin: .......................................................................................

c) Khác (nếu có): ............................................................................

3. Chẩn đoán hình ảnh:

..........................................................................................................

..........................................................................................................

 

IV. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:.....................................................[Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành]..................................................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................[Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh]....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

.....................ngày...... tháng......... năm.................
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Mời các bạn tham khảo thêm Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho người dưới 18 tuổi cũng được ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT như sau:

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

  Mẫu giấy khám sức khỏe theo thông tư số 14/2013/TT-BYT

Đánh giá bài viết
72 97.629
Biểu mẫu Xem thêm