Mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển tuyến đột xuất

Mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất

Mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất là mẫu giấy được lập ra để phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất. Mẫu giấy phản hồi nêu rõ thông tin người bệnh, quá trình diễn biến bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất như sau:

Cơ quan chủ quản….
CSKCB ………….
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: ……/…….
V/v: Phản hồi thông tin đột xuất

............., ngày...tháng...năm...

Kính gửi: ……………………………………………………

I. THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH

1. Họ và tên người bệnh : ………………………… Tuổi: ………….. Giới: ………

2. Nghề nghiệp: …………………………………… Địa chỉ: .................................

3. Chuyển đến CSKCB …………………………hồi ………. giờ …… ngày …… tháng …… năm

4. Tên CSKCB chuyển người bệnh đến: ..........................................................

5. Giấy chuyển tuyến số: ..................................................................................

6. Lý do chuyển tuyến: .....................................................................................

7. Chẩn đoán của nơi gửi: ...............................................................................

8. Tình trạng của người bệnh khi đến CSKCB

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH

1. Người bệnh được nhập viện/trung tâm/khoa:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Chẩn đoán khi vào nhập viện/trung tâm/khoa:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

3. Diễn biến lâm sàng và điều trị:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

5. Chẩn đoán tại viện/trung tâm/khoa:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

III. CÁC VẤN ĐỀ CẦN RÚT KINH NGHIỆM

1. Về chẩn đoán

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Về điều trị

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

3. Vận chuyển người bệnh và những vấn đề khác

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Bác sĩ điều trị

Lãnh đạo viện/trung tâm/khoa

Người đứng đầu CSKCB
(hoặc người được ủy quyền)

Mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất

Mẫu giấy phản hồi thông tin chuyển viện đột xuất

Đánh giá bài viết
1 124
Thủ tục hành chính Xem thêm