Mẫu phiếu cấp thẻ BHYT tự nguyện

Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: Cấp thẻ BHYT tự nguyện

Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: Cấp thẻ BHYT tự nguyện là mẫu phiếu được lập ra để ghi chép lại việc cấp thẻ BHYT tự nguyện. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin của đơn vị cấp thẻ, giấy tờ giao nhận kèm theo, thời gian và địa điểm giao nhận... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu cấp thẻ BHYT tự nguyện tại đây.

Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: Cấp thẻ BHYT tự nguyện

Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: Cấp thẻ BHYT tự nguyện

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu giao nhận hồ sơ: Cấp thẻ BHYT tự nguyện như sau:

Số hồ sơ: ...........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị: ..............

2. Điện thoại: …………………………………………. Email: .................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ)

2.

Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng mới (mẫu D03-TS, 03 bản)

3.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1.

Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản)

2.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)

III.

File dữ liệu: Chuyển bằng IMS bằng USB bằng email

Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).

.........., ngày...tháng....năm....

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Đánh giá bài viết
1 237
Bảo hiểm Xem thêm