Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh

1 4

Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh là gì? Mẫu phiếu khám vào viện gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

1. Định nghĩa mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh là gì?

Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh là mẫu phiếu được lập ra để ghi chép về việc khám vào viện bắt buộc chữa bệnh. Mẫu nêu rõ nội dung khám, nội dung theo dõi khám bệnh...

2. Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh

BỘ Y TẾ
CƠ SỞ THỰC HIỆN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)

PHIẾU KHÁM
VÀO VIỆN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

Số lưu trữ:……….
Mã YT:……./……./……/………

Khoa: ……………………. Giường: ………………………..

Ảnh 4x6 cm

của đối tượng giám định, đóng dấu giáp lai

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (in hoa):………………………………………………

2. Sinh ngày: □□ □□ □□□□ Tuổi: □□

3. Giới: □ Nam □ Nữ 4. Nghề nghiệp: ………………□□

5. Tình trạng hôn nhân:…..……….□□ 6. Dân tộc:……………….

7. Trình độ văn hóa:…………... 8. Quốc tịch…………………….

9. Địa chỉ: Số nhà……………….. Thôn, phố………………..……

Xã, phường…………………... Huyện (Q, Tx)…………….........

Tỉnh, thành phố……………………………………………........……….

10. Nơi làm việc:………………………………………….......………...

11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp BBCB: □ Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:………………..……. ngày……….. tháng………. năm………………

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB): ……………………………….

Khi cần liên lạc với: ……………………………………………………………………

Địa chỉ ………………………………. Số điện thoại: ………………………………..

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân

□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật: ……………………………………………………………

13. Đến khám lúc: ……………giờ……..phút……ngày …../…../……

II. LÝ DO VÀO (1)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

III. KHÁM

1. Toàn thân: ………………………………………

Mạch: …………lần/phút

Nhiệt độ:…………..°C

Huyết áp:…./…..mmHg

Nhịp thở: ………lần/phút

Cân nặng:……….Kg

………………………………………..…………………..

………………………………………..…………………..

2. Khám tâm thần: ……………………………

………………………………….………………………..

…………………………………………………………..

3. Các cơ quan khác: .......................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

4. Cho vào khoa: ..............................................................................................................

5. Chú ý: ..........................................................................................................................


Ghi chú: Phiếu khám vào viện được lập tại Phòng khám

(1). Ghi rõ tên đơn vị

Ngày...tháng...năm...
BÁC SĨ KHÁM BỆNH

Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh

Mẫu phiếu khám vào viện bắt buộc chữa bệnh

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 4
Biểu mẫu trực tuyến Xem thêm