Mẫu phiếu tai nạn thương tích

1 599

Mẫu phiếu ghi chép tai nạn thương tích

Mẫu phiếu ghi chép tai nạn thương tích là mẫu phiếu được lập ra để ghi chép về việc tai nạn thương tích. Mẫu phiếu nêu rõ thời gian địa điểm xảy ra tai nạn, nội dung tai nạn... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu ghi chép tai nạn thương tích như sau:

Thôn:............................................................................

PHIẾU TAI NẠN, THƯƠNG TÍCH

Họ và tên……………………………. Nam ..... Nữ ... Tuổi: ……...........

Nơi thường trú: …………………………………………………………...

Thời điểm xảy ra tai nạn ……giờ ..... ngày….. tháng…..năm….........

Nơi xảy ra tai nạn: thôn……….xã…………huyện……….tỉnh………..

1. Nghề nghiệp

- Học sinh, sinh viên

 

 

- Công nhân, thợ thủ công

 

- Cán bộ công chức

 

 

- Lao động tự do, buôn bán

 

- Bộ đội, công an

 

 

- Khác

 

- Nông dân

 

 

-

 

2. Địa điểm xảy ra

- Trên đường đi

 

 

- Nơi làm việc

 

- Tại nhà

 

 

- Nơi công cộng

 

- Trường học

 

 

- Hồ ao, sông, biển

 

- Khác

 

     

3. Bộ phận bị thương

- Đầu, mặt, cổ

 

 

- Chi

 

- Thân mình

 

 

- Đa chấn thương

 

- Khác

 

 

-

 

4. Nguyên nhân trực tiếp

- Tai nạn giao thông

 

 

- Bỏng: cháy nổ, điện, vật có nhiệt nóng, nước nóng

 

- Tai nạn lao động

 

 

- Ngộ độc: hoá chất, thực phẩm

 

- Súc vật, động vật: cắn, đốt, húc

 

 

- Tự tử

 

- Ngã

 

 

- Bạo lực trong gia đình, xã hội

 

- Đuối nước

 

 

- Khác: hóc dị vật, sét đánh...

 

5. Diễn biến sau tai nạn, thương tích

- Chết 

- Tàn phế 

- Không tàn phế 

- Chưa xác định 

- Tự chữa

 

 

- Đến Bệnh viện huyện, PKĐK khu vực

 

- Được sơ cấp cứu tại chỗ

 

 

- Đến bệnh viện tỉnh

 

- Đến cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân

 

 

- Đến bệnh viện trung ương

 

- Đến trạm y tế xã

 

 

- Khác

 

 

Phiếu được ghi ngàytháng năm

 

Người ghi phiếu
(Ghi rõ tên, chức danh)

Mẫu phiếu ghi chép tai nạn thương tích

Mẫu phiếu ghi chép tai nạn thương tích

Đánh giá bài viết
1 599
Thủ tục hành chính Xem thêm