Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu bảng tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp về suất phí và chi phí khám chữa bệnh bình quân hằng năm tại các cơ sở y tế. Mẫu bảng nêu rõ suất phí và chi phí ngoài định suất, chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Mẫu số 04/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………………

TỔNG HỢP SUẤT PHÍ VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN

NĂM ...……….. TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

A. Suất phí và chi phí ngoài định suất

STT

Tuyến

Suất phí

Chi phí ngoài định suất bình quân/thẻ

Ngoại trú

Nội trú

Ngoại trú

Nội trú

A

B

(1)

(2)

(3)

(4)

1

Tuyến Trung ương

2

Tuyến tỉnh

3

Tuyến huyện

4

Tuyến xã

B. Chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế

STT

Tên cơ sở y tế

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ngoại trú

Nội trú

A

B

(1)

(2)

(3)

1

Bệnh viện ….

1.1

Chuyên khoa …..

1.2

Chuyên khoa …..

….

…….

2

Bệnh viện ….

….

…….

3

Bệnh viện ….

….

…….

........, ngày...tháng...năm....

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Đánh giá bài viết
1 195
Bảo hiểm Xem thêm