Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bảng nêu rõ thông tin của cơ sở y tế, mã cơ sở y tế, chi phí đề nghị tạm ứng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………

Mẫu số 12/BHYT

BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ

KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..

Kính gửi: ……………. [1]………………….

Đơn vị: đồng

STT

Tên cơ sở y tế

Mã cơ sở y tế

Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán

Chi phí đề nghị tạm ứng

Cộng

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

Bệnh nhân nội tỉnh đến

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

A

B

C

(1)=(2)+(3)+(4)

(2)

(3)

(4)

(5)=(1) x 80%

1

2

3

4

5

….

Cộng

.........., ngày...tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng ......... [2].........

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Đánh giá bài viết
1 323
Bảo hiểm Xem thêm