Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin tên cơ sở y tế, số lượt khám, chi phí khám... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………………

Mẫu số 14/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

Quý ….. Năm ……….

Đơn vị: 1000 đồng

STT

Tên cơ sở y tế


cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Số lượt

Số ngày điều trị

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ

Đúng tuyến

Trái tuyến

Tổng cộng

Không áp dụng tỷ lệ

Áp dụng tỷ lệ

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc

Máu

TT-PT

VTYT

DVKT

Thuốc

VTYT

A

B

C

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

I

Ngoại trú

1

BV A

2

BV B

3

II

Nội trú

1

BV A

2

BV B

III

Tổng cộng

............, ngày...tháng...năm....

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Đánh giá bài viết
1 613
Bảo hiểm Xem thêm