Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

1 419

Mẫu danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bản danh mục được lập ra để ghi chép về danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin danh mục thuốc được thanh toán, tên thuốc, nhà sản xuất... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 16/BHYT

DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng kể từ ngày…/…/….)

STT

STT/Mã số theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Tên thành phẩm của thuốc

Đường dùng, dạng bào chế

Hàm lượng/ nồng độ

Nhà sản xuất

Nước sản xuất

Số đăng ký hoặc số GPNK

Đơn vị tính

Giá trúng thầu (đồng)

Giá thanh toán BHYT (đồng)

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

1. Danh mục thuốc được thanh toán 100%

A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục

                         
                         

B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT

                         
                         

C. Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế

                         

2. Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30%

                         
                         
                         
   

..........., ngày......tháng......năm....

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng ……

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Đánh giá bài viết
1 419
Bảo hiểm Xem thêm