Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

1 194

Mẫu danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bảng danh mục được lập ra để ghi chép về các vị thuốc y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin tên thuốc, đơn vị tính, giá nhập, nhà sản xuất... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 17/BHYT

DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BHYT

(áp dụng kể từ ngày …./…./….)

STT

STT theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Nguồn gốc (Nam/Bắc)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc

Nhà sản xuất

Nước sản xuất

Đơn vị tính

(gam)

Giá nhập (đồng)

Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P

Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/

phức chế): Ghi S/P

Tỷ lệ hư hao (%)

....

 

 

Bộ phận sử dụng của vị thuốc

Trong chế biến

Bảo quản, cân chia

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

...

(17)

                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                
   

.............., ngày...tháng...năm....

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng ……

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Đánh giá bài viết
1 194
Bảo hiểm Xem thêm