Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

1 101

Mẫu thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ là mẫu bảng thống kê được lập ra để thống kê về việc các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Mẫu bảng thống kê nêu rõ thông tin loại dịch vụ kỹ thuật, hợp chất đánh dấu, thuốc phóng xạ... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 18/BHYT

THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU

(Áp dụng kể từ ngày..…/…./……)

STT

Loại DVKT

Hợp chất đánh dấu

Thuốc phóng xạ

Giá đề nghị thanh toán (đồng)

Tên

Giá (đồng)

Tên hợp chất đánh dấu

Đơn vị (kit/lọ)

Đơn giá (đồng)

Định mức sử dụng nhà sản xuất

Định mức sử dụng thực tế

Thành tiền (đồng)

Tên thuốc phóng xạ

Đơn vị (mci)

Đơn giá (đồng)

Liều sử dụng bình quân

Tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân

Thành tiền (đồng)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

                               
                               
                               
                               
                               
   

............, ngày...tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng ……

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

 Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Đánh giá bài viết
1 101
Bảo hiểm Xem thêm