Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

1 49

Mẫu bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu bảng thanh toán được lập ra để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

ĐƠN VỊ:………………………….
BỘ PHẬN……………………….
----------------

Mẫu số: C78-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Số:……………………….

Họ tên người bệnh: …………………………năm sinh: …………Giới tính…………

Địa chỉ:…………………………………………………………………….

Mã thẻ BHYT: ..................... Giá trị: từ….. / …../……… Đến……… /……/……….

Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ……./…….. /………………..

Đơn vị tính:……………………

STT

Tên cơ sở KCB

Tuyến cơ sở KCB

Loại KCB

Mức thanh toán tối đa

Tổng số tiền đề nghị theo hóa đơn

Chi phí KCB trong phạm vi BHYT

Chi KCB ngoài phạm vi BHYT

Số tiền chi trả từ quỹ BHYT

Theo Nghị định 146

Theo Nghị định 70

Người bệnh cùng chi trả

Người bệnh tự trả

A

B

C

D

 

2

3

4

5

6

7

8

I

Mã thẻ BHYT: Giá trị: từ ……/ …… / ……... đến …../……/…….

1

Nơi điều trị (BV...)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Nơi điều trị (BV...)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số tiền theo hóa đơn:…………………........................................................

Chi trong chế độ BHYT thanh toán trực tiếp từ quỹ BHYT:………………………

(Viết bằng chữ:…………………………………………..............……………….)

(Kèm theo …………………….chứng từ gốc).


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)


KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 49
Bảo hiểm Xem thêm