Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

1 211

Mẫu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm là mẫu bản tổng hợp được lập ra để tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

TÊN CƠ SỞ KCB:…………
MÃ SỐ……………………..
---------------

Mẫu số: C79-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Tháng ………Quý…….. Năm ……………….

(Gửi cùng file dữ liệu hàng tháng)

Đơn vị tính:………………………

STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Mã thẻ BHYT

Mã bệnh

Ngày vào

Ngày ra

Số ngày điều trị thực tế

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

Theo nhóm chi phí

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Khám bệnh

Ngày giường

A

B

C

D

E

G

H

I

K

1

2

3

A. KHÁM , CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

A1

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bệnh nội tỉnh đến:………….lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến……………..lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB………….lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bệnh nội tỉnh đến:……………lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến…………lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

B1

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bệnh nội tỉnh đến:……………………lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến………….lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B2

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bệnh nội tỉnh đến:…………………..lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến:………………..lượt

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng A+B…………….lượt

 

 

 

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ) ………………………………………..đồng


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)


KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 211
Bảo hiểm Xem thêm