Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1 12

Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Biên bản ghi chép thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

ĐƠN VỊ:…………………….
BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C82-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ

Quý…………. năm…………..

Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số: …………ngày…….. tháng……… năm……… giữa BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh ………..

Hôm nay, ngày…… tháng…… năm……… tại……………………..

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH:

Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….

Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….

Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….

Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:

Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….

Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….

Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý.... năm……. như sau:

Đơn vị tính: …………

TT

Chỉ tiêu

Mã số

Phát sinh trong quý

Điều chỉnh các quý trước

Tổng số phát sinh trong quý

Lũy kế từ đầu năm

A

B

C

1

2

3=1+2

4

A

KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ

1

 

 

 

 

1

Tổng mức thanh toán chi KCB

2

 

 

 

 

2

Dự toán chi KCB BHYT

3

 

 

 

 

B

CHI KCB BHYT PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB

4=5+43

 

 

 

 

B1

CHI KCB ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN

5=6+9+16-29

 

 

 

 

I

Chi của bệnh nhân ĐKBĐ

6

 

 

 

 

1

Tính trong tng mc thanh toán

7

 

 

 

 

2

Tính ngoài tổng mức thanh toán

8

 

 

 

 

II

Chi đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh

9=10+13

 

 

 

 

1

Tính trong tổng mức thanh toán

10

 

 

 

 

1.1

Nghị định 146

11

 

 

 

 

1.2

Nghị định 70 (chi trong phạm vi BHYT)

12

 

 

 

 

2

Tính ngoài tổng mức thanh toán

13

 

 

 

 

2.1

Nghị định 146

14

 

 

 

 

2.2

Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT)

15

 

 

 

 

III

Chi đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh

16=17+23

 

 

 

 

1

Tính trong tng mức thanh toán

17

 

 

 

 

1.1

Nghị định 146

18

 

 

 

 

1.2

Nghị đnh 70 (chi trong phạm vi BHYT)

19

 

 

 

 

1.2.1

Đối tượng QN

20

 

 

 

 

1.2.2

Đối tượng CA

21

 

 

 

 

1.2.3

Đối tượng CY

22

 

 

 

 

2

Tính ngoài tổng mức thanh toán

23

 

 

 

 

2.1

Nghị định 146

24

 

 

 

 

2.2

Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT)

25

 

 

 

 

2.2.1

Đối tượng QN

26

 

 

 

 

2.2.2

Đối tượng CA

27

 

 

 

 

2.2.3

Đi tượng CY

28

 

 

 

 

IV

Chi KCB từ chối ngoài bảng

29=30+31+34

 

 

 

 

1

Chi của bệnh nhân ĐKBĐ tại cơ sở

30

 

 

 

 

2

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh

31

 

 

 

 

2.1

Nghị định 146

32

 

 

 

 

2.2

Nghị định 70

33

 

 

 

 

3

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh

34

 

 

 

 

3.1

Nghị định 146

35

 

 

 

 

3.2

Nghị định 70

36

 

 

 

 

3.2.1

Đi tượng QN

37

 

 

 

 

3.2.2

Đối tượng CA

38

 

 

 

 

3.2.3

Đối tượng CY

39

 

 

 

 

V

Chi thanh toán t nguồn tập trung

40=41+42

 

 

 

 

1

Chi KCB do Quỹ BHYT thanh toán

41

 

 

 

 

2

Chi cùng chi trả do Sở Y tế /Quỹ KCB cho người nghèo/Quỹ hỗ trợ người nhiễm HIV phải trả

42

 

 

 

 

B2

CHI KCB T CHỐI QUYẾT TOÁN

43

 

 

 

 

B3

CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN

44

 

 

 

 

C

SỐ QUYT TOÁN TRONG KỲ

45=46+62

 

 

 

 

I

Quyết toán s chi KCB trong năm

46=47+59

 

 

 

 

1

Chi trong tổng mức thanh toán được quyết toán trong kỳ

47=48+49+52

 

 

 

 

1.1

Chi KCB ban đầu tại cơ sở

48

 

 

 

 

1.2

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh

49

 

 

 

 

1.2.1

Nghị định 146

50

 

 

 

 

1.2.2

Nghị định 70

51

 

 

 

 

1.3

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh

52

 

 

 

 

1.3.1

Nghị định 146

53

 

 

 

 

1.3.2

Nghị định 70

54

 

 

 

 

 

Đối tượng QN

55

 

 

 

 

 

Đối tượng CA

56

 

 

 

 

 

Đối tượng CY 57

57

 

 

 

 

1.4

Chi KCB thanh toán tập trung từ nguồn quỹ BHYT

58

 

 

 

 

2

Chi KCB tính ngoài tổng mức thanh toán

59=60+61

 

 

 

 

2.1

Nghị định 146

60

 

 

 

 

2.2

Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT)

61

 

 

 

 

II

B sung chi KCB năm trước

62

 

 

 

 

D

SỐ CHƯA QUYT TOÁN

63=64+65+66+67

 

 

 

 

1

Chi phí vượt tổng mức thanh toán, trong dự toán

64

 

 

 

 

2

Chi phí vượt tổng mức thanh toán, vượt dự toán

65

 

 

 

 

3

Chi phí trong tổng mức, vượt dự toán

66

 

 

 

 

4

Số chi KCB BHYT chưa thống nhất quyết toán

67

 

 

 

 

E

SỐ DƯ CUỐI KỲ

68

 

 

 

 

1

Tổng mức thanh toán chi KCB chuyển kỳ sau

69

 

 

 

 

2

Dự toán chi KCB chuyển kỳ sau

70

 

 

 

 

G

THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB

71

 

 

 

 

I

Số tiền dư kỳ trước chuyển sang

72

 

 

 

 

II

S tiền đã thanh toán trong kỳ

73

 

 

 

 

1

Số tiền thanh toán chi KCB quyết toán kỳ trước

74

 

 

 

 

2

Số tiền đã tạm ứng trong kỳ 75

75

 

 

 

 

3

Số tạm ứng 80% đối với chi KCB chưa thống nhất quyết toán kỳ trước, trong tổng mức thanh toán

76

 

 

 

 

III

Số chi phải thanh toán theo số quyết toán trong kỳ (trừ chi phí thanh toán từ nguồn tập trung)

77

 

 

 

 

IV

Giảm trừ số chi đã quyết toán chi KCB năm trước

78

 

 

 

 

V

Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau

79=72+73- 77+78

 

 

 

 

1. Ý kiến của cơ quan BHXH: Ghi rõ nguyên nhân các chi phí chưa thống nhất quyết toán:

- Nguyên nhân không chấp nhận quyết toán

- Nguyên nhân cơ sở y tế tiếp tục giải trình, thuyết minh

2. Ý kiến của cơ sở khám, chữa bệnh:

CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

CƠ QUAN BHXH

TRƯỞNG PHÒNG KHTH
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

TP. GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ký, họ tên)

THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 12
Bảo hiểm Xem thêm