Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú

Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là gì? Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

1. Định nghĩa mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là gì?

Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là mẫu bảng thống kê được lập ra để thống kê về việc chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú. Mẫu nêu rõ nội dung thống kê... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú

BHXH …………..

Mẫu số 25b/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ QUÝ …… NĂM …...
TẠI .............

A. TỔNG HỢP CHI PHÍ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN

Đơn vị: đồng

STT

Chỉ tiêu

Số lượt

Chi phí khám chữa bệnh BHYT

Xét nghiệm

CĐHA-TDCN

Thuốc dịch

Máu

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

Cộng (A)

B. CHI TIẾT BỆNH NHÂN QUA THẨM ĐỊNH CÓ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Ngày khám

Tổng chi phí sau thẩm định

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

….

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

….

Cộng (B)

C. CHI TIẾT BỆNH NHÂN QUA THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Ngày khám

Số tiền từ chối thanh toán

LÝ DO KHÔNG THANH TOÁN

1

….

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

….

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

….

Cộng (C)


Người lập
(ký, họ tên)


Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú

Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 13
Biểu mẫu trực tuyến Xem thêm