Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

1 12.677

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự mới nhất được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 16/2016/TTLT-BYT-BQP quy định về việc khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự do Bộ Y tế - Bộ Quốc phòng ban hành vào ngày 30 tháng 06 năm 2016. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự là một trong những biểu mẫu cần có trong hồ sơ đăng ký nghĩa vụ quân sự, bao gồm các tiêu chuẩn về sức khỏe, căn cứ vào đó để tuyển chọn công dân tham gia nghĩa vụ quân sự, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

 Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Nội dung cơ bản của phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự: 

HUYỆN ......................

XÃ.............................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------


Ảnh
3 x 4 cm

PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. Sơ yếu lý lịch:

Họ và tên:.................................Sinh ngày:..........................Nam, Nữ:...............................

Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ: Giấy CMND số:............................................................

Họ và tên bố:.................................Năm sinh:........................Nghề nghiệp:.......................

Họ và tên mẹ:................................Năm sinh:.........................Nghề nghiệp:......................

Nguyên quán:.....................................................................................................................

Trú quán:............................................................................................................................

Tiền sử bệnh:

Gia đình:...................................................................................................

Bản thân:..................................................................................................

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

XÁC NHẬN LÝ LỊCH
CỦA ĐỊA PHƯƠNG
XÁC NHẬN TIỀN SỬ BỆNH
CỦA Y TẾ CƠ SỞ
Ngày.......tháng...... năm........
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN

II. Khám sức khỏe:

Cao:........./...... cm; Nặng:......../........ kg; Vòngngực TB:...../...... ..cm.
Huyết áp: ......................./............... .....mmHg; Mạch:........../.........lần/phút.
Thị lực: - Không kính: Mắt phải: ............/........ ; Mắt trái:.........../.......
- Có kính: Mắt phải: .........../....... ; Mắt trái:........./......... .
Thính lực: - Nói thường: Tai phải: ........./......... m; Tai trái ......./........ ..m.
- Nói thầm: Tai phải: ..../......... m; Tai trái ......./.......... m.
Chỉ tiêu KẾT QUẢ KHÁM TUYỂN TẠI ĐỊA PHƯƠNG KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA TẠI ĐƠN VỊ
Điểm Lý do Y, BS khám
(Ký, họ tên)
Điểm Lý do Y, BS khám
(Ký, họ tên)
Thể lực            
Mắt            
Tai mũi họng            
Răng hàm mặt            
Nội khoa            
Tâm thần kinh            
Ngoại khoa            
Da liễu            
KQ xét nghiệm
(nếu có)
           
Kết luận            

Ngày.......... tháng....... năm.............

Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS huyện
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày........... tháng........... năm...............

Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK
(Ký tên, đóng dấu)

 

--------------------------------------------------------------

HƯỚNG DẪN GHI CHÉP

1. Phiếu kiểm tra sức khoẻ nghĩa vụ quân sự:

- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.

- Phiếu gồm 02 phần:

  • Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.
  • Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ, do y tế xã tiến hành.

- Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ.

2. Phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự:

- Mẫu phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự được in trên giấy trắng khổ A4, phông chữ 13.

- Phiếu gồm 02 trang:

  • Trang 1 in theo chiều đứng của tờ giấy A4, gồm: sơ yếu lý lịch, tiền sử bệnh tật; kết quả khám chiều cao, cân nặng, vòng ngực trung bình, mạch, huyết áp, thị lực, thính lực. Riêng phần kết quả khám, tại mỗi chỉ tiêu được chia làm 2 phần cách nhau bằng nét sổ (/), phần bên trái nét sổ do Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện ghi, phần bên phải nét sổ do Hội đồng khám của đơn vị nhận quân ghi.
  • Trang 2 in theo chiều ngang của tờ giấy A4: là phần khám các chuyên khoa và kết quả xét nghiệm (nếu có), được chia làm 2 phần riêng cách nhau một vạch dọc kép, phần bên trái cho Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện và phần bên phải cho Hội đồng khám sức khoẻ (khám phúc tra) của đơn vị nhận quân.

- Khi khám các chuyên khoa, sau khi cho điểm, yêu cầu các y, bác sĩ khám ký và ghi rõ họ tên.

- Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày khám (ngày ký, đóng dấu kết luận của Chủ tịch Hội đồng khám sức khoẻ).

Đánh giá bài viết
1 12.677
Thủ tục hành chính Xem thêm