Giao diện mới của VnDoc Pro: Dễ sử dụng hơn - chỉ tập trung vào lớp bạn quan tâm. Vui lòng chọn lớp mà bạn quan tâm: Lưu và trải nghiệm

Thẻ bảo hiểm y tế 5 năm có quyền lợi gì?

Bên cạnh bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cũng là chính sách có thay đổi trong năm 2021. Vậy, những người có thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được chi trả như thế nào?

Tham gia bảo hiểm y tế người lao động nhận được nhiều lợi ích, yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nếu tham gia BHYT 5 năm liên tục người lao động sẽ được hưởng thêm nhiều quyền lợi khác. Cụ thể các quyền lợi như thế nào? Bài viết sau sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về chế độ bảo hiểm y tế.

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Cụ thể, khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ..../..../…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Ví dụ: Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/4/2024 thì ghi từ ngày 01/4/2024.

Với những người chưa đủ 05 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ có 2 dòng chữ thể hiện giá trị của thẻ:

- Dòng chữ thứ 1: Giá trị sử dụng từ ngày 01/4/2019.

- Dòng chữ thứ 2: Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/4/2024.

2. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tức là, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến), người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người dân sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám, chữa bệnh (hiện nay, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng).

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 60 triệu đồng.

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

>>> Cách tính chi tiết mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Cũng theo quy định này, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều:

(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.

(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

4. Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

- Thẻ BHYT;

- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

Lưu ý: Những quyền lợi này chỉ áp dụng khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến; trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến thì được hưởng BHYT trái tuyến theo quy định.

Tóm lại, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

5. Giải đáp về quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Ví dụ 1: Ông Phạm Văn Cường đã đóng BHXH được 4 năm sau đó chuyển sang làm việc tại công ty mới. Công ty mới yêu cầu đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu mới, khi nhận thẻ BHYT thì nơi khám chữa bệnh ban đầu không như ông Cường đăng ký và thay đổi luôn giá trị sử dụng của ông từ ngày 1/11/2020 thành 1/1/2021, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT đổi từ ngày 1/4/2022 thành 1/1/2026. Ông Cường hỏi, trường hợp của ông phải làm như thế nào để bảo đảm quyền lợi?

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì: Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Đồng thời, ngày 22/11/2018, BHXH Việt Nam cũng có Công văn số 238/BHXH-CNTT hướng dẫn việc cấp đổi thẻ BHYT có sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục, cụ thể: Cơ quan BHXH thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Trường hợp thẻ BHYT ghi thời điểm 5 năm liên tục không đúng, đề nghị ông liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đơn vị đang công tác để được đổi lại thẻ theo quy định.

Ví dụ 2: Bà Cao Thị A đang dạy học tại trường Cao đẳng TPHCM, tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục từ ngày 1/1/2015. Tháng 2/2020 bà A nghỉ việc. Tháng 1/2021 bà A mua BHYT tại quận Bình Thạnh, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT từ ngày 6/2/2026. Bà A hỏi, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT của bà như vậy có đúng không?

BHXH Việt Nam trả lời: Qua tra cứu trên cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH, thẻ BHYT của bà có thời điểm đủ 5 liên tục từ ngày 1/1/2015.

Ngày 22/11/2018, BHXH Việt Nam có Công văn số 238/BHXH-CNTT hướng dẫn việc cấp đổi thẻ BHYT có sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục trong đó quy định: Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Trường hợp thẻ BHYT của bà ghi thời điểm 5 năm liên tục không đúng, đề nghị bà liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đại lý thu nơi mua thẻ để được đổi lại thẻ theo quy định.

Ví dụ 3: Ông Võ Minh Toàn trước đây tham gia BHYT đủ thời hạn 5 năm liên tục trở lên, sau đó đi nghĩa vụ quân sự và được Quân đội cấp thẻ BHYT 2 năm. Ông Toàn vừa xuất ngũ và đăng ký mua BHYT tại địa phương nhưng không được tính tiếp thời hạn 5 năm mà lại tính từ đầu với lý do không tính 2 năm đi nghĩa vụ quân sự. Ông Toàn hỏi, như vậy có đúng không?

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì “Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng”. Vì vậy, trường hợp thời gian tham gia BHYT của ông nếu gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Ví dụ 4: Bà Phạm Thị Khánh có thẻ BHYT tự nguyện, trên thẻ có ghi: "Giá trị sử dụng từ 1/4/2019. Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 1/4/2021". Bà Khánh hỏi, khi đủ 5 năm liên tục thì thông tin trên thẻ có thay đổi gì không, bà có cần làm hồ sơ cấp lại thẻ BHYT khác không hay vẫn sử dụng thẻ BHYT hiện tại được.

BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 và Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì “Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng” và người tham gia BHYT sẽ được hưởng “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Trường hợp ngày 1/4/2021 là thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục, nếu sau thời điểm này bà vẫn tham gia, đóng BHYT liên tục (không thời gian nào bị gián đoạn tham gia quá 3 tháng) thì thông tin trên thẻ không có gì thay đổi và thẻ BHYT đã cấp cho bà vẫn tiếp tục được sử dụng. Đồng thời, hàng năm khi số tiền tự chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, bà được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong thời gian còn lại của năm đó.

6. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế được coi là 5 năm liên tục

Bạn đọc hỏi: Tôi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có hạn đến ngày 30.9.2021. Sau đó, tôi không đóng tiền mua nối bảo hiểm y tế và đến tháng 1.1.2022, tôi mới nộp tiền mua bảo hiểm y tế. Vậy bảo hiểm y tế của tôi có được coi là bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không?

Trả lời:

Điều 12 Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ quy định:

Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:

1. Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 14 Nghị định này.

3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.

4. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

Đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

6. Ảnh của người tham bảo hiểm y tế (trừ trẻ em dưới 6 tuổi) đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế không có giấy tờ xác nhận nhân thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên, hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

Theo Khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ quy định: “… Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước.

Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế gián đoạn không quá 3 tháng”. Như vậy, nếu bạn gián đoạn quá trình đóng bảo hiểm y tế không quá 3 tháng thì vẫn xem là 5 năm liên tục.

..............

Để xác định thời điểm đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục là gì? Người tham gia đóng BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng các quyền lợi gì khi khám, chữa bệnh cụ thể ra sao, hãy tìm hiểu thật kĩ nhé!

Trên đây là nội dung chi tiết của bài viết Thẻ bảo hiểm y tế 5 năm có quyền lợi gì? Do thiếu thông tin cũng như không nắm được hết các quy định về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, nên nhiều người dù đủ điều kiện được hưởng lợi từ chính sách này, nhưng lại bỏ quên hoặc chưa biết về quyền lợi của mình. Nếu các bạn đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì hãy hiểu đúng quyền lợi để tránh thiệt thòi. Người tham gia BHYT cần cố gắng duy trì tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục để được hưởng lợi ích cao hơn khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến.​

Xem thêm các tài liệu Dành cho Giáo viên chi tiết:

Đánh giá bài viết
3 1.630
Sắp xếp theo

    Dành cho Giáo Viên

    Xem thêm