Mẫu giấy cam kết tiêm vaccine Covid-19
Mẫu đơn đồng ý tiêm vắc-xin ngừa Covid-19
Trang 1 / 2
Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech, COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA)
Giấy Đồng Ý và Sàng Lọc cho Người Từ 5 Đến 17 Tuổi
PHẦN 1: THÔNG TIN VỀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN SẼ ĐƯỢC TIÊM VACCIN (VUI LÒNG GHI CHỮ IN)
TÊN CỦA TRẺ VỊ THÀNH NIÊN (Họ)
(Tên)
(Tên đệm)
NGÀY SINH CỦA TRẺ VỊ THÀNH
NIÊN (MM/DD/YYYY):
CHỦNG TỘC CỦA TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
Người Da Trắng Người Da Đen Người Châu Á Người Mỹ Bản
Xứ hoặc Người Alaska Bản Xứ
Người Hawaii Bản Xứ hoặc Người Đảo Thái Bình Dương
SẮC TỘC
Người gốc Tây
Ban Nha
Không Phải Gốc
Tây Ban Nha
Trẻ vị thành niên là
người khuyết tật?
CÓ KHÔNG
TÊN CỦA PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM
HỘ HỢP PHÁP (Họ)
(Tên)
(Tên đệm)
TUỔI CỦA TRẺ VỊ
THÀNH NIÊN:
GIỚI TÍNH CỦA
TRẺ VỊ THÀNH
NIÊN: Nam / Nữ
ĐỊA CHỈ
SỐ ĐIỆN THOẠI BAN NGÀY VÀ SỐ DI
ĐỘNG CỦA PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM
HỘ:
THÀNH PHỐ
TIỂU BANG
MÃ ZIP
ĐỊA CHỈ EMAIL CỦA PHỤ
HUYNH/NGƯỜI GIÁM HỘ:
PHẦN 2: SÀNG LỌC ĐIỀU KIỆN TIÊM VẮC-XIN Các câu hỏi sau đây sẽ giúp xác định liệu có bất kỳ lý do gì khiến cho
CON quý vị không nên tiêm vắc-xin COVID-19 hay không. Nếu quý vị trả lời “có” đối với bất kỳ câu hỏi nào, điều đó không nhất
thiết có nghĩa là con quý vị sẽ không được tiêm vắc-xin. Nó chỉ có nghĩa là có thể có thêm các câu hỏi khác. Nếu một câu hỏi
không rõ ràng, vui lòng yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị giải thích.
CÓ
KHÔNG
CHƯA
BIẾT
1. Con quý vị hiện tại có bị bệnh không?
2. Con quý vị có từng tiêm một liều vắc-xin COVID-19 không? Nếu có, vắc-xin nào?
Pfizer BioNTech; Comirnaty;
một thương hiệu vắc-xin khác: _________________ Ngày: ___________
3. Con quý vị có từng có dị ứng với:
(Bao gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ như phản vệ] yêu cầu điều trị bằng
epinephrine hoặc EpiPen® hoặc khiến cho quý vị phải đến bệnh viện. Cũng bao gồm
phản ứng dị ứng gây ra phát ban, sưng, hoặc suy kiệt hô hấp, bao gồm khò khè.)
• Một thành phần của một vắc-xin COVID-19, bao gồm bất kỳ thành phần nào sau đây:
o Polyethylene glycol (PEG), được tìm thấy trong một số thuốc như thuốc nhuận
tràng và các chế phẩm được sử dụng cho thủ thuật soi kết tràng?
o Polysorbate, được tìm thấy trong một số vắc-xin, viên nén phủ phim, và steroid
tiêm trong tĩnh mạch?
• Một liều vắc-xin COVID-19 trước đây?
4. Con quý vị có từng gặp phản ứng dị ứng với một vắc-xin khác (không phải vắc-xin
COVID-19) hoặc thuốc tiêm không?
(Bao gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ như phản vệ] yêu cầu điều trị bằng
epinephrine hoặc EpiPen® hoặc khiến cho quý vị phải đến bệnh viện. Cũng bao gồm
phản ứng dị ứng gây ra phát ban, sưng, hoặc suy kiệt hô hấp, bao gồm khò khè.)
5. Chọn tất cả các trường hợp áp dụng cho con quý vị:
Có một phản ứng dị ứng nghiêm trọng với một thứ gì đó không phải vắc-xin hay thuốc tiêm chẳng hạn như thức ăn, vật
nuôi, nọc độc, dị ứng môi trường hoặc thuốc uống
Là nam giới từ 12 đến 29 tuổi
Có tiền sử viêm cơ tim hoặc viêm nội mạc tim
Mắc COVID-19 và được điều trị bằng kháng nguyên đơn dòng hoặc khuyết thanh dưỡng bệnh
Được chẩn đoán mắc Hội Chứng Viêm Đa Hệ Thống (MIS-C hay MIS-A) sau khi nhiễm COVID-19
Có hệ miễn dịch bị suy giảm (ví dụ như nhiễm HIV, ung thư)
Sử dụng thuốc hoặc trị liệu ức chế miễn dịch
Mắc chứng rối loạn chảy máu
Sử dụng một thuốc chống đông máu
Trang 2 / 2
Có tiền sử bị giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
Đang mang thai hoặc cho con bú
Đã được đặt độn dưới da
Có tiền sử mắc hội chứng Guillain-Barre (GBS)
PHẦN 3: THÔNG TIN VỀ NHỮNG RỦI RO VÀ LỢI ÍCH CỦA VẮC-XIN COVID-19 PFIZER-BIONTECH VÀ
COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, MRNA) Cả Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech và COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19,
mRNA) có thể ngăn ngừa mắc COVID-19 cho người đã được tiêm vắc-xin. Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) Hoa
Kỳ đã cho phép sử dụng COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA) cho người 16 tuổi trở lên để phòng ngừa COVID-19. Ngoài ra,
FDA đã cho phép sử dụng khẩn cấp Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech để phòng ngừa COVID-19 ở những người từ mười hai (12)
đến mười lăm (15) tuổi theo Sự Cho Phép Sử Dụng Khẩn Cấp (EUA). Cả COMIRNATY (Vắc-xin COVID-19, mRNA) được FDA cho
phép và Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech được FDA cho phép có chính xác cùng công thức và có thể được sử dụng thay thế cho
nhau. Cả hai được tiêm như một loạt 2 liều, cách nhau 21 ngày, vào cơ bắp.
Vắc-xin Pfizer-BioNTech COVID-19 và COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA) có thể không bảo vệ tất cả mọi người. Các tác
dụng phụ đã được báo cáo với cả hai gồm có đau tại vị trí tiêm, mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, rét run, đau khớp, sốt, sưng tại vị trí tiêm,
tấy đỏ tại vị trí tiêm, buồn nôn, cảm thấy không khỏe, và sưng hạch bạch huyết. Có khả năng nhỏ là Vắc-xin COVID-19 Pfizer-
BioNTech hoặc COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA) có thể gây ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng. Phản ứng dị ứng nghiêm
trọng thường xuất hiện trong vòng vài phút đến một giờ sau khi tiêm một liều Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech hoặc COMIRNATY
(VẮC-XIN COVID-19, mRNA). Vì lý do này, nhà cung cấp dịch vụ tiêm vắc-xin sẽ yêu cầu người được tiêm vắc-xin ở tại chỗ đã tiêm
vắc-xin để theo dõi sau tiêm vắc-xin. Các dấu hiệu của phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể gồm có khó thở, sưng mặt và họng, nhịp
tim nhanh, và/hoặc phát ban nặng khắp cơ thể.
PHẦN 4: SỰ ĐỒNG Ý Tôi đã xem thông tin về những rủi ro và lợi ích của Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech và COMIRNATY
(VẮC-XIN COVID-19, mRNA) trong Phần 3 bên trên và hiểu những rủi ro và lợi ích. Khi đồng ý ở bên dưới, tôi đồng ý rằng:
1. Tôi đã đọc giấy đồng ý và sàng lọc này.
2. Tôi đã đọc hoặc đã nghe đọc phiên bản mới nhất (được ban hành gần đây nhất) của BẢN KÊ THÔNG TIN VẮC-XIN (VIS)
HOẶC TỜ THÔNG TIN SỬ DỤNG KHẨN CẤP CHO NGƯỜI ĐƯỢC TIÊM VẮC-XIN VÀ NGƯỜI CHĂM SÓC VỀ
COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA) VÀ VẮC-XIN COVID-19 PFIZER-BIONTECH ĐỂ PHÒNG NGỪA
BỆNH DO CORONAVIRUS 2019 (COVID-19), có tại https://www.fda.gov/media/144414/download
.
3. Tôi có thẩm quyền hợp pháp để đòng ý cho phép trẻ vị thành niên có tên bên trên được tiêm Vắc-xin COVID-19 Pfizer-
BioNTech hoặc COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA), gồm có hai (2) liều được tiêm cách nhau 21 ngày.
4. Tôi hiểu rằng tôi không buộc phải đi cùng trẻ có tên bên trên đến các buổi hẹn tiêm vắc-xin và hiểu rằng, bằng việc đồng ý ở
bên dưới, trẻ có thể được tiêm Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech hoặc COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA) phù
hợp cho dù tôi có mặt tại các buổi hẹn tiêm vắc-xin hay không.
5. Nếu tôi có bảo hiểm sức khỏe chi trả cho trẻ có tên bên trên, tôi cho phép gửi hóa đơn cho công ty bảo hiểm của tôi đối với
các chi phí tiêm Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech hoặc COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA). Chính phủ thanh
toán chi phí Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech hoặc COMIRNATY (VẮC-XIN COVID-19, mRNA) thực tế, và tôi sẽ không
nhận được hóa đơn đối với phần chi phí tiêm chủng của tôi.
6. Tôi hiểu rằng căn cứ theo luật pháp tiểu bang, tất cả thông tin tiêm chủng sẽ được nhập vào hệ thống đăng ký Louisiana
Immunization Network (LINKS) do Sở Y Tế Louisiana điều hành. Có thể tìm thấy thêm thông tin về LINKS tại
https://ldh.la.gov/index.cfm/page/3660
.
TÔI ĐỒNG Ý CHO PHÉP ________________________________________ [CHÈN TÊN ĐƠN VỊ TIÊM VẮC-XIN] tiêm vắc-
xin cho trẻ vị thành niên có tên ở đầu mẫu đơn này với Vắc-xin COVID-19 Pfizer-BioNTech hoặc COMIRNATY (VẮC-XIN
COVID-19, mRNA) và đã xem và đồng ý với thông tin có trong Phần 4 của mẫu đơn này.
_________________________________________________________ Ngày ký: tháng ____ ngày _____ năm ______
Chữ ký của Phụ Huynh/Người Giám Hộ Hợp Pháp có tên bên trên
Hãng sản xuất
Số Lô
Ngày Hết Hạn
Đường dùng
Liều
dùng
Vị trí tiêm
Ngày EUA
Cân nặng hiện tại
Pfizer-BioNTech (5-11 tuổi)
Trong cơ (IM)
0,2mL
29/10/2021
kg
Pfizer BioNTech hoặc
Comirnaty (12 – 17 tuổi)
Trong cơ (IM)
0,3mL
20/10/2021
kg
Nhập vào LINKS (ký tắt và ghi ngày tháng) ________________Ghi Chú/Nhận Xét: ______________________________ chỉnh sửa 08/11/2021
Mẫu đồng ý tiêm vắc-xin ngừa Covid-19
VnDoc mời các bạn cùng tham khảo Mẫu giấy cam kết tiêm vaccine Covid-19 dưới đây.
- Những điều cần biết khi trẻ được tiêm vắc xin phòng COVID-19
- Hướng dẫn điều kiện tiêm vắc xin Covid-19 cho trẻ em
Do tình hình dịch bệnh Covid-19 bùng phát tại nhiều tỉnh thành và diễn biến phức tạp, Chính phủ đã cố gắng đặc biệt mở rộng đối tượng tiêm chủng cho trẻ em dưới 18 tuổi nhằm đảm bảo công tác phòng chống dịch đạt kết quả cao. Ngày 29/10/2021, Bộ Y tế đã có Quyết định số 5002/QĐ- BYT ban hành Hướng dẫn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 cho trẻ em. Để có thể tham gia tiêm ngừa vắc-xin Covid các bậc phụ huynh phải ký vào đơn đồng ý cho con chích ngừa mũi tiêm vắc-xin Covid-19.
Tải và xem file mẫu đơn chi tiết từ file PDF
